4月17日，桑植县总医院远程医疗会诊中心，医生为患者进行远程会诊。向韬 摄（湖南图片库）
华声在线全媒体记者 上官智慧 田育才
【县域名片】
桑植县，总人口46万，曾是国家级贫困县。2019年入选全国紧密型县域医共体改革试点，以刀刃向内的勇气重构县乡村三级医疗网络，让边远地区群众就近享受到优质医疗服务，2024年实现县域就诊率91.4%、医保基金三年累计结余3657万元，村医年均收入从2.9万元跃升至6.8万元。桑植成为中西部县域医改的样本，国家卫生健康委推介其经验，90余批次省内外考察团来“取经”。
【担当故事】
“在乡镇卫生院拍片，不到半小时就能拿到县医院专家诊断，真的方便。”4月21日，桑植县官地坪镇杜家坪村村民谷月姣连连感慨。
曾经看病“闯三关”——村卫生室开药、镇卫生院输液、县医院手术的历史，随着桑植县总医院的成立被彻底终结。
2022年，桑植县总医院将县乡村三级医疗机构统一管理，打破横向和纵向壁垒，形成责任共担、利益共享共同体，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现了“大病不出县、小病乡村看、未病共同防”的医疗格局。
破局——
从抢病人到“一家人”
2019年，桑植县启动医改时，面临“冰火两重天”困局：县级医院人满为患却技术薄弱，23家乡镇卫生院门可罗雀，252个村卫生室近半数濒临瘫痪。“当时两大医疗集团抢病人、争资源，乡镇卫生院成了摆设。”县卫健局党组书记、局长刘国华坦言。
2022年4月，桑植县整合3家县级医院、23家乡镇卫生院、252个村卫生室，组建县总医院，实施三大核心举措——
“七不变”稳根基：保留机构编制、财政保障、法人资格、职责承担等6项基本盘；“六统一”破壁垒：行政、人员、资金等核心要素由总医院统筹，药品配送周期从15天缩至7天；“总额包干”激活力：将医保基金90%打包管理，建立“结余留用、合理超支分担”机制，倒逼县级医院主动帮扶基层。
改革重构了“一家人、一条心、一盘棋、一本账、一起干”的格局，让全县三级医疗机构实现利益关联，并由总医院负总责，而县卫健局由过去的直接管理转为监督管理。
同时，桑植还深化医保支付方式、药品耗材集采，优化人事编制和薪酬管理，落实政府投入保障责任。3年来，医保基金扭亏为盈，结余3657万元；药品耗材综合降价20%以上，累计节约采购成本6722万元；投资5.8亿元，对三级医疗机构软硬件提质升级。
“只有打破‘小算盘’，才能算清‘民生大账’。当时还有院长拍桌子骂我们‘搞垮医院’，但现在他们都成了最坚定的支持者。”桑植县委副书记、县长梁高武透露，目前，桑植已实现“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”的改革目标。
立新——
从县里虹吸到资源下沉
在陈家河镇卫生院，81岁的村民黄德生刚完成腹腔镜胆囊切除术：“要是以前，这种手术只能去县城，现在镇里就能做，还能省200多元。”
主刀医生刘鹏，来自县总医院民族中医院院区，作为“蹲点医生”的他，每月有22天的时间驻镇医院帮扶，还带出3名能独立操作的乡镇医生。
这样的变化，源于改革中的“下沉”战略。
人员下沉。与湘雅二医院等三甲医院组建10个专科联盟，100余名专家入驻桑植，开展重大手术1340台；启动“院包院”“科包院”“四个医生（蹲点医生、下午医生、赶集医生、周末医生）”，向乡镇派出专家5800多人次，参与手术1735例，门诊坐诊15300多人次。
同时，数智化赋能技术下沉。目前，桑植已完成县乡村信息一体化和5G智慧化急诊急救体系建设，设置远程会诊、心电、放射诊断中心，与23家乡镇分院建立远程医疗服务，超5万人次得到远程诊断，乡镇误诊率逐年下降。
如何打通“大病不出县、小病乡村看、未病共同防”的“最后一公里”？
2023年，桑植全面推动乡村医生职业化改革，打破以村为单位的医疗区域设置，以及资金条块分割、人才城乡分割体系，实现基层医疗城乡统筹、区域统筹、职级统筹，实施村医“乡聘村用”。目前，8名大学生村医扎根基层，212名村医被纳入统筹管理。
官地坪镇金山坪村村医熊红艳通过考核成为“一级村医”，也被“收编”，去年年收入增至10万元。“老百姓越来越依赖村卫生室，中药、理疗都能在家门口解决。”熊红艳说。
如今，“利益共同体”的思维彻底改变了县域医疗生态，基层不再是“被抽血的毛细血管”，县级医院也不再人满为患。
2024年，县级医院下转患者10800多人次，较医改前提高12.3%；乡镇卫生院上转患者17200多人次，较医改前下降18.6%；村卫生室就诊率同比提升32%；全县乡镇卫生院手术占比从3%提升至18%，近5万患者留在基层就医。
转变——
从以治病为中心到以健康为中心
人潮溪镇罗柳村整洁一新的村卫生室，设置了治疗室、全科门诊室、药房等功能区域。“在村卫生室看病不仅便利、花费少，还能免费测血压和血糖。”村民吴仁兵说。
村医向文初介绍，加入县总医院后，村卫生室增添了医疗设备，药品由总医院集中采购配送。如今，一体化管理的村卫生室有中药饮片200余种、中成药20余种，能基本满足百姓的日常用药需求。
紧密型县域医共体内核是利益共同体，要让辖区百姓、医疗卫生机构、医务人员均从中获益，关键在于实现从以治病为中心向以健康为中心的转变，从注重“治已病”向注重“治未病”转变，从单纯诊疗行为向全方位全周期健康服务转变。
桑植县先后投入1200万元，为188个村卫生室配备健康一体机、听诊器、血压计、药品柜等基本医疗设备和办公用品，建立“三高六病”共管医防融合慢病管理系统。建立村医首诊制，对病症较轻、情况稳定的患者，由村医实行坐班首诊、家庭治疗、病重转诊。对已确诊的高血压、糖尿病患者建档管理，还免费提供基本药物干预，定期开展上门随访服务。
芙蓉桥白族乡合群村村医刘楚菊告诉记者，过去，她每天的工作是“以治病为中心”，做一些感冒发烧、外伤处理的基础性诊疗。如今，她成了“健康守护者”，承担各项公共卫生服务，为村民们传播健康知识，预防重大疾病。
从“治病”向“防病”转变，如今，桑植县212名村医经常性开展常见病、慢性病等健康知识宣教，把防病端口前移，不断提高群众“未病先防”“防重于治”等认识。
桑植县还依托县域医共体信息平台，实现签约居民电子健康档案、就诊记录、随访数据互联互通，动态监测高血压、糖尿病等重点人群健康指标，及时预警干预。目前，该县高血压患者血压控制率62.18%，糖尿病患者血糖控制率59.22%，家庭医生签约服务覆盖15.58万人，重点人群签约率100%。
【专家点评】
探索紧密型医共体新路子
国家卫生健康委县域医共体建设专家组成员、省卫生健康委原二级巡视员 王湘生
桑植县紧密型县域医共体建设目标明确，措施有力，成效明显，特别是在利益共同体、能力共生、服务闭环三个核心逻辑上取得了突破。
利益共同体方面，通过组建县总医院，建立医保打包支付、薪酬分配、财政补偿、绩效考核等机制，让县级医院与基层形成“利益共享、风险共担”关系；能力共生方面，县级医院从虹吸资源转向输送能力，通过技术帮扶、人才流动等，提升了基层“造血功能”；服务闭环方面，以乡村医生职业化为突破口，以慢病管理、家庭医生签约为抓手，加强县、乡、村医疗服务协同联动，建立“预防-诊疗-康复”全周期服务链，逐步实现患者“首诊在基层、大病到医院、康复回基层”，为全省紧密型医共体建设提供了实践范例。