生产病历包括哪些内容

时间:2025-01-13 01:30:56

生产病历是记录分娩过程的详细医疗文书,其内容主要包括以下几个方面:

基本个人信息

丈夫的姓名、工作单位及职务。

妊娠情况

妊娠的当前阶段(早、中、晚期)。

入院前的情况,包括妊娠反应、胎动出现时间、头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等。

月经及婚姻史

月经史,包括末次月经开始日期和预产期。

婚姻史,包括是否近亲结婚及计划生育史。

过去史

既往病史,包括心、肺、肝、肾疾患,高血压、糖尿病等疾病史。

手术史、出血倾向、过敏史等。

家族史

家族中是否有遗传性疾病。

诊断信息

妊娠周数、胎次、产次、胎方位。

妊娠并发症和其他内科、外科疾病。

产程记录

产程的长短。

宫口开全的时间。

胎儿娩出的方式及会阴情况(如侧切、裂伤等)。

胎儿娩出的时间、评分情况、性别和体重。

其他检查及记录

围产保健记录。

高危因素记录。

实验室及特殊检查结果。

体格检查

血压、浮肿情况。

心、肺、肝、甲状腺、乳房等器官的检查。

身高、体态等一般状况。

腹部检查,包括腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率等。

骨盆测量,包括髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径等。

直肠指诊,包括坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大情况等。

分娩过程记录

分娩过程中的所有重要事件和变化,包括疼痛的性质、强度、持续时间等。

使用的药物、麻醉方式及效果。

分娩方式(如顺产、剖宫产)及其详细过程。

新生儿记录

新生儿的出生情况,包括体重、身长、外观等。

新生儿评分及处理措施。

护理记录

产妇和新生儿的护理措施、病情变化及护理效果。

这些内容共同构成了生产病历的详细记录,旨在确保医疗过程的可追溯性和医疗质量。不同的医院可能会有自己的格式和要求,但上述内容基本涵盖了生产病历的核心要素。